虽然颠覆式创新(disruptive innovation)这样的口号已经很少在近几年被提及，但在医疗领域，为何外部的资本和机构始终难以撼动像堡垒一样的医疗体系?之前市场上也给出了诸多分析，类似医疗服务的低频，优质资源的稀缺性导致的需求大于供给，以及医疗服务的链条过长，用户主要依赖医生进行消费决策和医疗是以B端为主的服务体系等原因。不过，有一点是市场一直未曾深入探讨，即医疗服务的整个作业流程(work flow)的成本收益比。
事实上，即使在美国，所谓的医疗创新始终集中在院外，任何试图嵌入医疗作业流程的创新都高度具有挑战性。下面简单从三个方向来概述：问诊、健康管理和药品销售。
首先，从问诊来看，按照十年前市场最初的设想，院外的在线问诊和到家服务将成为主流，替代是那时候常用的词汇。但是，无论是在线问诊还是到家服务，都在一定程度上改变了成本收益比。在线问诊的价格远低于线下问诊，医生参与积极性很低，只有部分收入较低的全科医生和精神科医生的参与意愿度比较高，直到疫情到来之后，美国医保Medicare将线上问诊的价格直接等同于线下，线上问诊才迎来了真正的爆发。而到家服务之前一直是指护理到家，医生到家不仅彻底打破作业流程，也对大幅抬高了成本，个体消费者愿意买单的却是极少数，因此用uber形式搞创新很快就失败了。
其次，从类健康管理的方向来看，传统的健康管理与医生的关系很小。无论是减重还是慢病管理，美国院外健康管理的主要执行者是教练，也就是经过培训的健康管理师，以企业健康福利的形式提供给员工。因此，无论是Omada的糖尿病前端减重管理还是Livongo的糖尿病管理，在线健康管理都是遵循了这一原则而获得发展。院外的健康管理不进入作业流程，体外完成循环，只要企业愿意买单，市场始终存在。
但随后兴起的数字疗法则采取了直接切入医疗作业流程，采取了类似药企的推广方式，每一个客户的获取都需要开具处方并由医生定期进行管理。但即使其开具了超出普通健康管理的高昂价格，数字疗法无法像药品那样给予医生足够的利益以弥补其时间和精力的付出。即使不考虑因为疗效不明确而无法获得支付方支撑这一关键要素，单纯从作业流程这一角度来看，由于无法给出类似药品那样的补偿，医生参与的意愿度同样极低，这也是其至今无法获得规模化的主要原因。
其实，美国数字疗法的兴盛得益于疫情相关政策，美国疫情后对在线开具精神类药物大监管大幅放松，解除了原先必须面诊才可以开具处方的规定，这催生了数字疗法的大发展。但随着2023年5月这一举措的失效，精神类药物的开具必须回到线下，数字疗法的发展将面临很大的回撤。
再次，从药品零售来看，药品零售分为院内和院外两个部分。美国原先的流程是住院的药品销售归属于医院，门诊都流出到药店。由于美国保险公司和医保都委托PBM管理药品报销，PBM掌握了药品零售的方向，在线调剂处方并邮寄早已成为药品销售的一个重要方式，直接导致了美国医药电商始终无法获得发展，这也是零售巨头亚马逊始终不得其门而入的主要原因。
但是，由于当前疾病的治疗主要集中在重症，除了住院，治疗的方式主要是在门诊使用高价的特药。面对特药这一快速增长的利益，医院也想在其中分一杯羹，这与PBM形成了冲突。随着医院大举进入特药零售，开设特药药店的医院越来越多。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2019年，美国26%的医院开设了特药药房，2015年这一比例只有9%。美国600床以上大医院已经有89%建立了院内的特药药房，而在2015年，这个数字还不到44%。
因此，美国药品销售始终把持在医院和PBM这两大集团手中，原先两者各司其职，但特药推动了两者之间的冲突。不过，即使这样，其基本的作业流程不变，所以类似亚马逊这样的电商巨头仍然找不到任何进行颠覆式创新的可能性。
最后，从人工智能来看，其实也面临同样的挑战。AI在医疗领域的应用集中在影像识别和手术机器人，手术机器人相应能获得成功是其能够完全嵌入作业流程，通过有效提升医生的手术能力和精准度来提供附加值。从支付能力来看，医院采购设备的资金最充足，市场接受度也最高，手术机器人的销售面临的挑战是政策准入而不是支付能力。
而影像识别对医生的帮助更多是效率上的，虽然其也能嵌入作业流程，但医疗机构对局部效率提升的急迫性并不强。因此，在医疗机构的支付意愿并不强的前提下，影像识别产品的定价只能类比专科化的信息系统，难以与大型医院信息化系统比肩。在需求意愿有限和定价难以提升的市场环境下，影像识别的商业化面临很大的局限。
从过去十年的市场实践来看，院外的模式大都已经成型，市场已经成熟，离见顶不远。从数字疗法和AI来看，进入院内作业流程则是一个硬骨头，挑战巨大，医疗商业创新的发展道路仍需市场摸索。